散点图中显异常显微镜来寻真相

发表时间：2024-08-27 18:37:34 来源：植物知识

     

  在我们日常进行血常规检测时，看散点图是很重要的一环，我们大家可以根据每一类细胞散点的分布情况，大致判断出这份标本是哪个方向出现一些明显的异常问题并及时推片复检。例如当淋巴细胞散点图呈火箭状高耸，从下往上逐步变细，向左上方扭转，可以推测出血液中反应性淋巴细胞增多；当散点图表现为“五指山”状向上延伸，结合嗜酸、嗜碱性粒细胞增多时可判断慢性粒细胞白血病可能。但仪器检测毕竟存在其局限性，只能提供一个参考，最终结果还需要结合镜检或结合其他相关检测加以论证。

  患者，男，50岁，以“ 发热10余天”为主诉入院。患者10余天前无明显诱因下出现发热，热前有明显畏寒，测体温达39℃，伴有双手关节、肘关节及膝关节疼痛明显，偶有咳嗽，咳痰较少，无头晕头痛、胸闷气喘、四肢肌肉酸痛等不适，患者自服布洛芬、安乃近后可退热。

  但次日患者又出现发热等上述症状，发热均为晚间出现，如此反复几日后，患者遂就诊于当地诊所，对症输液治疗约4~5天后未见好转。患者为求进一步治疗遂前往上级医院诊治，门诊拟“发热”收住感染科。

  既往史：既往否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核病史等传染病史，否认药物食物过敏史，否认疫水疫区接触史，否认手术外伤史，否认输血献血史。

  体格检查：T：36.8℃，P：86次/分，R：17次/分，BP：106/89mmhg。神志清楚，精神一般。

  影像学检查：复查胸部CT：肺部感染治疗后，两肺下叶条状高密度影，右侧胸腔少量积液及双侧胸膜肥厚。

  根据血常规及散点图发现，单核细胞比例异常增高（43.8%），红细胞及血小板两系减少，散点图显示单核细胞散点分布高耸，存在异常。不排除急性髓系白血病（AML）的可能性，遂推片镜检。

  血细胞形态学特征：镜下可见约30%的异常细胞，该类细胞体积增大，形状不规则，胞浆透明边缘处呈深蓝色，胞核大且不规则，染色质细致，可见核仁，形态学倾向异常淋巴细胞。

  因镜检结果分析与仪器检测的结果不相符，随后联系临床送检骨髓细胞形态学检查，采图结果如下。

  骨髓细胞形态学特征： 可见约14%的不典型淋巴细胞，该类淋巴细胞胞体较大，形状不规则，胞质量少~中等，呈蓝色或深蓝色，核质比高，核形不规则，染色质细致，核仁清晰或模糊，POX染色阴性100%。整片噬血细胞可见。

  该患者入院初诊时 血常规检测提示贫血伴随血小板减少，同时单核细胞比例异常升高（43.8%），结合散点图看单核细胞散点区域扩大，散点高耸似“火箭”状分布，与血常规结果相符，但是推片镜检后却发现镜下该类异常细胞形态特点不符合单核细胞形态学特征，镜下分类后与血常规结果不符，联合骨髓细胞形态及化学染色后判断为异常淋巴细胞增多。

  结合患者不明原因高热十余天、血细胞两系减少、肝功能损伤、纤维蛋白原减低和血清铁蛋白异常升高（铁蛋白≥500ug/L）,骨髓中可见噬血细胞等，符合噬血细胞综合征（HLH）的诊断标准，同时血细胞形态及骨髓细胞形态均查见异常淋巴细胞等情况，最终考虑该患者为淋巴瘤伴噬血细胞综合征，并建议临床结合MICM做进一步确诊。

  本案例中之所以出现散点与诊断不相符是由于仪器的检测的局限性。以某型号全自动血液分析仪为例，仪器吸取样本后在鞘流液的作用下，以波长633nm的红外光照射细胞，通过收集三类信号并进行数字演算，用以将血细胞进行分类，并以不一样的颜色散点的形式散布在散点图中，从而提示异常或幼稚细胞的存在。其中前向散射光（FSC）反映血细胞体积的大小，侧向散射光（SSC）反映了细胞内结构的复杂程度，侧向散射光（SFL）则反映了细胞内核酸及细胞器的种类。

  本案例中仪器之所以错将异常淋巴细胞划分到单核细胞的散点区域中，则是由于以下几点原因：①异常淋巴细胞与单核细胞均属于单个核细胞；②异常淋巴细胞体积异常增大，大小类似于单核细胞；③异常淋巴细胞的胞核扭曲折叠，形状不规则，与幼稚及成熟单核细胞的胞核形态有相类似的地方。而这些问题造成了仪器对于异常细胞的误判，从而出现了错误分类的情况。

  血细胞散点图在日常工作中的重要性不言而喻，但是仍然具有较大的片面性。血细胞的形态千变万化，仪器对于细胞的认知过于死板，疾病本身又极为复杂，散点图本身敏感但不具有特异性，因此散点图的提示与真实的情况不符的情况时有发生。

  散点图的最大的作用的初步判断，让我们区分出正常与异常，异常的图形仍然需要镜下检验后，做出正确的判断后方能放心的发出报告，这样才可以有效的帮助临床医生对疾病做出有效的诊断，实现检验医师的临床价值。

  本文作者在日常工作中敏锐的透过细节，发现可疑点，通过形态学分析和自己扎实的理论基本功，给出了疾病的诊断思路，为临床的诊断和治疗提供了可靠的支持。导致检测结果与该患者病情不相符的原因是由于由于仪器的局限性，通过此案例提醒了我们无论何时对于报告的发送都要慎之又慎，避免给临床的诊断造成干扰。

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