2022AUA：肾肿瘤和局限性肾癌指南(4)：随访

发表时间：2024-09-17 00:25:53 来源：杏彩官网注册地址

  治疗恶性肾脏肿块的患者应定期接受病史、体格检查、实验室检查和影像学检查，以检测转移性扩散和/或局部复发的体征和症状，以及评估可能的治疗后遗症。

  临床医生协调对因肾脏肿块进行干预的患者的随访应讨论分期、分级和组织学的影响，包括复发风险和可能的治疗后遗症。经病理证实为良性肾脏肿块的患者应偶尔进行临床评估和实验室检查以了解治疗后遗症，但大多数不需要常规定期成像。（专家意见）

  干预后，提供者应与患者讨论病理报告中可用的信息，包括肿瘤组织学、分期、分级和手术切缘状态，以及基于已建立的列线图/计算器的复发风险。此外，应根据自身的需求讨论术后肾功能和肾病转诊。鉴于肿瘤潜能降低，大多数良性肾肿块手术治疗后的患者不有必要进行常规术后影像学检查。

  然而，此类患者应至少接受一次术后就诊以评估患者恢复情况，并进行实验室检查以评估肾功能。也在大多数情况下要选择性地进一步监测治疗的不良后遗症，例如肾功能的进行性下降。此外，仅进行过活检而未进行明确管理的患者可能会漏诊恶性肿瘤的风险很小，应考虑进行减毒监测。

  治疗恶性肾脏肿块的患者应定期接受病史、体格检查、实验室检查和影像学检查，以检测转移性扩散和/或局部复发的体征和症状，以及评估可能的治疗后遗症。（临床原理）

  间隔患者病史和体格检查是医疗保健的一个组成部分，提供了获得有关疾病复发或与治疗效果相关的不良事件的关键信息的机会。器官特异性和全身性的多种体征和症状，包括体重减轻、盗汗、呼吸急促、胸膜炎性胸痛、咯血、鼻出血、皮肤病受累、肌肉骨骼疼痛、虚弱或局灶性神经功能缺损，可能预示着疾病复发/进展和/或并发症的发展，并作为进一步调查的指征。体格检查应评估腹部/腹壁肿块、淋巴结肿大（锁骨上、腋窝、腹股沟）或可能提示 IVC 受累复发的下肢水肿。

  经治疗的恶性肾脏肿块患者应定时进行实验室检查，包括血清肌酐、eGFR 和尿液分析。其他实验室评估（例如，全血细胞计数、乳酸脱氢酶、肝功能检查、碱性磷酸酶和钙水平）可根据临床医生的判断或在怀疑有晚期疾病时进行。（专家意见）

  请参阅肾脏评估背景部分，讨论监测肾功能和转诊至肾病科的益处。这应包括定期评估血清肌酐水平、eGFR 和尿液分析，以评估蛋白尿、血尿或炎症变化。

  LDH 包含在几个列线图中，它提供预后信息，特别是对于晚期疾病患者。363,364但是，没有数据表明在非转移性环境中定期测量 LDH 能大大的提升对转移性疾病的检测，因此应该选择性地使用该测试。虽然没有强有力的证据说明在临床局限性肾癌患者的随访中使用这一些实验室检查，但一种常识性方法表明，一般器官功能的测量是被诊断患有肾癌患者的常规随访的一部分癌症。

  虽然术前碱性磷酸盐升高365是 RCC 的潜在预后标志物，但回顾性评价并未证明骨扫描或碱性磷酸酶在无症状 RCC 患者的初始评估或常规随访中的效用。366,367

  患有进行性肾功能不全或蛋白尿的已治疗肾脏肿块进行随访的患者应转诊至肾内科。（专家意见）

  肾功能不全的长期影响会增加骨质疏松症、贫血、代谢和心血管疾病、住院和死亡的风险。有效的治疗策略可以减缓 CKD 的进展并降低心血管风险，因此及时有效地发现进行性肾功能不全和/或蛋白尿可以在有指征时为医疗干预提供机会。目前在当代文献中普遍报道的监测 eGFR 的两个公式是肾脏疾病饮食的修改和 CKD - 流行病学协作 (CKD-EPI) 方程。请参阅演示和诊断部分了解更多信息。

  接受治疗恶性肾肿块随访的患者只有在出现以下一种或多种情况时才应进行骨扫描：临床症状，如骨痛、碱性磷酸酶升高或提示骨肿瘤的放射学检查结果。（中等推荐；证据级别：C 级）

  关于初始骨扫描在评估 RCC 患者中的效用的研究表明，尽管骨扫描具有合理的敏感性和特异性，但在没有升高的碱性磷酸酶或骨痛的情况下发现骨肿瘤的可能性很低。96-99因此，不应在没有骨痛或 ALP 升高的情况下常规使用骨扫描。然而，在出现症状和/或标志物升高的情况下，放射性核素骨扫描可能是一种有用的测试。96,368

  该建议是基于研究表明碱性磷酸酶升高或存在临床症状（如骨痛）会使转移扩散的可能性提高到 5%-10% 的水平。假设灵敏度为 94%，特异性为 86%，预测概率为 5%，则骨扫描阴性会将后测概率降至 1% 以下，而阳性测试会将后测概率提高到 26 %，在大多数情况下要进一步的诊断评估。在这种情况下，专家组判断收益/风险/负担比率有利于在出现症状或碱性磷酸酶升高的情况下进行骨扫描。369

  没有令人信服的数据支持在非转移性疾病患者的随访中常规使用骨扫描。该建议基于研究表明，在没有升高的 ALP 或临床症状（如骨痛）的情况下，骨转移的发生率非常低（1%）。这些患者的常规成像会导致假阳性结果的高比率，要进一步繁重的、潜在的侵入性和资源密集型研究。

  对有急性神经系统体征或症状的恶性肾脏肿块进行随访的患者应立即进行脑和/或脊柱的磁共振成像 (MRI) 或计算机断层扫描 (CT) 扫描。（强烈推荐；证据级别：A 级）

  该建议基于神经横断面（CT 或 MRI）成像的高诊断准确性，以识别或排除脑和/或脊柱转移，以及具有这些症状的患者潜在的改变管理的病理学的高流行率，包括但不限于转移性疾病。对于检测小的 CNS 肿瘤，MRI 可能比 CT 扫描更敏感。CT 可用于诊断急性神经系统体征或症状，以诊断需要紧急治疗的异常，370,371但 MRI 是检测脑转移性肿瘤最敏感和特异性的影像学检查。372

  对于接受治疗的恶性肾脏肿块进行随访的患者，能够准确的通过提示复发或转移扩散的临床症状要求做额外的部位特异性成像。不应常规进行正电子发射断层扫描 (PET) 扫描，但可以选择性地考虑。（中等推荐；证据级别：C 级）

  有时，患者会出现可归因于转移性疾病的症状。这些症状可能包括但不限于新发的骨痛、体重减轻、厌食、腹部不适、虚弱、疲劳、肉眼血尿和下肢水肿。当患者出现可归因于疾病复发或转移的症状时，应进行部位特异性影像学检查，影像学检查方式（CT、MRI、US、骨扫描、平片）应根据具体症状进行调整。

  在 RCC 治疗后的患者随访中不应常规进行 PET 扫描，因为对证据的审查未能确定研究最终支持 FDG-PET 在这种情况下的作用。373FDG 的主要局限性在于其对检测 RCC 缺乏敏感性和特异性。假阳性结果可见于术后瘢痕374和并发感染或炎症过程375,376，而假阴性结果可见于小复发374,375并且可能是 PET 扫描仪固有分辨率有限或复发与收集系统非常接近和尿路通常在 PET 上亮起。374

  在确定治疗后肾癌患者的常规临床随访之前，仍需要对 FDG PET/CT 的作用进行精心设计的前瞻性研究。PET/CT 可能会在未来发挥作用，使用较新的显像剂，例如 Zirconium89-girentuximab，目前正在前瞻性试验中进行研究。377

  应评估发现提示转移性肾恶性肿瘤的患者以确定疾病的程度并转诊至肿瘤内科。对于孤立性或寡转移性疾病的特定患者，应考虑手术切除或消融治疗。（专家意见）

  发现提示新的肾脏原发性或肾脏恶性肿瘤局部复发的患者应接受转移性评估，包括胸部和腹部影像学检查。如果新的原发或复发孤立于同侧肾脏和/或腹膜后，泌尿科医生应参与决策过程，并可能考虑手术切除或消融治疗。（专家意见）

  局部复发定义为初始治疗后治疗肾脏或相关肾窝中存在的任何持续性或复发性疾病。TA 后局部复发或持续存在包括任何已治疗肿块的持续增强、视觉上增大的肿瘤或新的结节，或已治疗的病灶大小未消退，或新的卫星或端口部位病灶。发现有新的肾原发肿瘤或上述定义的局部复发的患者应接受转移性评估（胸部 CT 和腹部 CT 或 MRI 更好）。能够准确的通过需要获得额外的成像。对于适当的性能状态良好的患者，孤立的肾脏原发性肿瘤或局部复发，应考虑进行手术或消融以进行确定管理。

  临床医生应将因恶性肾脏肿块接受手术（PN 或 RN）的患者分为以下风险组之一进行随访：

  如果最终显微镜下手术切缘对癌症呈阳性，则应将风险类别视为至少高出一级，并应提高临床警惕性。（专家意见）

  先前的文献表明，各种算法或列线图可以对 RCC 手术治疗后的复发风险提供相对稳健和准确的预测。然而，Correa 及其同事最近研究了这些 RCC 复发模型中的 8 个（UISS、SSIGN、Leibovich、Kattan、MSKCC、Yaycioglu、Karakiewicz 和 Cindolo），并将其应用于 III 期辅助治疗临床试验的结果，并直接比较了什么将仅按阶段预测。94模型性能范围从 0.556 (UISS) 到 0.688 (SSIGN) 的 c 指数。这些模型中的大多数仅略微优于 2002 TNM 分期系统（c 指数为 0.60）。考虑到这一些数据，专家组制定了一个简单的分组，以方便常规患者护理的风险分层，同时以具有临床意义的方式区分风险组。相同的随访时间表适用于所有 RCC 组织学。下面列出了每个队列中有关复发风险的数据。

  IR：pT2 患者的复发率为 32%，而器官局限型 RCC、3/4 级肿瘤患者的复发率约为 20-30%。379在某些情况下（较大的肿瘤或非器官受限），4 级肿瘤的复发率可能更高，并且在医生的判断下可以被认为是至少一个更高的风险类别。

  VHR：大多数 pT4 患者在手术时出现转移性疾病。在手术切除后最初没有疾病的患者中，64.7% 的患者有疾病复发（主要是远处的，但也常常会出现局部的）。380接受完全手术切除的淋巴结受累 (pN1) 患者的中位癌症特异性生存期为 2.8 年，64.3% 的患者在复发后死于 RCC。381在一项研究中，发现肉瘤样去分化患者的复发率为 72%，中位复发时间为 26.2 个月。382超过 70% 的患者在首次复发时出现单一疾病部位（肺，45%；局部，25%；骨，13%；肝，13%）。383在 4 级非转移性 RCC 患者中，肉瘤样去分化与癌症特异性死亡增加 82% 相关。Wood 及其同事研究了 PN 后手术切缘阳性的患者，报告肿瘤床复发率为 15.9%（匹配对照组为 3%），表明需要对 PN 后手术切缘阳性的患者进行更密切的随访。肉眼可见切缘阳性的患者的风险甚至更高，因为这些患者有残留疾病，并且发生临床局部复发的风险非常高。

  因肾脏恶性肿瘤接受手术（PN 或 RN）的患者应根据表 1 进行腹部成像，首选 CT 或 MRI 静脉造影前后。（中等推荐；证据强度：C 级）。2 年后，可根据医生的判断在 LR 和 IR 组中考虑交替进行腹部超声 (US) 与横截面成像。5 年后，知情/共同决策应决定进一步的腹部成像。（专家意见）

  Merrill 及其同事研究了 78 名患者（在 737 名接受手术治疗的患者中）出现有症状和无症状复发的生存结果差异。384有症状的复发与癌症特异性死亡风险增加 3 倍相关。这些结果对于局部和全身复发都是一致的。其他研究支持局部复发的大小与生存结果相关的观点，强调了常规安排的术后监测在发现早期复发但仍无症状的潜在益处。Beisland 及其同事使用风险分层方法（使用 Leibovich 风险组）前瞻性地跟踪了 312 名接受手术治疗的非转移性 RCC 患者。386他们指出，在预定的随访计划中被诊断出复发的患者比没有复发的患者生存期更长，并且更频繁地可接受肿瘤定向治疗。

  此类研究支持采取积极主动的办法来进行干预后的随访，这反映了大多数泌尿科医生的临床经验。RCC 干预后的随访时间一直存在争议。以前的指南建议，可以在手术后相对较快（3-5 年）终止或强烈减弱监测。然而，最近的研究表明，30% 的 RCC 复发是在手术后 5 年后被诊断出来的。Stewart 及其同事研究了一个由 3,651 名接受非转移性 RCC 手术治疗的患者组成的机构队列。1根据 AUA 风险对患者进行分类，比较基于 AUA、387NCCN 2013 和 NCCN 2014 指南的复发检出率。181有必要注意一下的是，所有 3 条指南均不提供自手术之日起 5 年后的预定成像。29.8% 的患者在手术后的中位 1.9 年内经历了癌症复发。

  在 5 年的随访后，由医生自行决定使用腹部超声而不是 CT 或 MRI 的选项旨在允许在 5 年后进行连续监测，同时最大限度地减少 LR 和 IR 组的辐射暴露/成本。

  接受手术（PN 或 RN）治疗肾脏恶性肿瘤的患者应根据表 1 进行胸部成像（LR 和 IR 的胸部 X 线 [CXR]；HR 和 VHR 的首选 CT 胸部）。（中等推荐；证据强度： C级）。5 年后，知情/共享决策讨论应指示进一步的胸部成像，并能使用 CXR 代替胸部 CT 进行 HR 和 VHR（专家意见）

  由于肺转移是肾癌最常见的复发部位，胸部 CT 可优化及时有效地发现胸部复发性疾病，胸部 CT 可与腹部成像一起进行，当 CXR 模棱两可或可疑时应第一先考虑.5 年随访后使用 CXR 代替胸部 CT 的选项旨在允许 5 年后持续监测，同时最大限度地减少 HR 和 VHR 组的辐射暴露/成本。

  由于辅助治疗的效用仍然有限，早期发现转移性疾病对于改善患者预后至关重要。胸部和腹部转移灶通常在较小时无症状，症状主要在晚期出现。388当手术切除或消融可行时的早期干预能改善患者的预后。389

  经活检证实为恶性肿瘤或未确诊的消融手术的患者应在 6 个月内作对比前后腹部横断面成像（假如没有禁忌）。随后的随访应根据 IR 术后方案的建议（表 1）。（专家意见）

  专家组认为泌尿科医生是评估、管理和随访小肾肿块以及肾癌和治疗相关并发症的专家。泌尿科医生应参与患者的护理，无论他们是否执行实际程序。他们应该是介入放射科医生的积极合作伙伴，并鼓励参与经皮手术。

  该建议基于 5-10% 的消融治疗失败率，并格外的重视 CT 或 MRI 扫描的早期检测，以指导潜在的再治疗和成功抢救。建议重视整体模式和形态，跟着时间的推移肿瘤的生长/收缩和结节，以及连续随访扫描的对比度增强。由于肾功能不全或过敏而不能接受静脉注射造影剂的患者仍应接受横断面 MRI（最好是增强造影剂）或 CT 扫描，以评估治疗病变的消退情况并监测新的结节或生长情况。如前所述，治疗病变大小的任何增长，跟着时间的推移病变大小没有消退，新的结节（在肾脏本身，周围软组织，

  接受过肾肿瘤消融治疗的患者随后使用 CT 或 MRI 进行放射扫描。消融肿瘤的即刻术后成像通常显示治疗床比治疗前肿瘤大小更大利润。冷冻消融肿瘤的放射学演变以 CT 显着缩小和对比增强丧失为特征。用 RFA 成功治疗的肿瘤没有显示 IV 对比增强，但在横截面成像中通常观察到最小的收缩。390

  在 MRI 上，成功的肾肿瘤消融的成像标志是钆增强成像缺乏肿瘤增强。边缘增强，被认为代表反应性变化，偶尔会在 RFA 或冷冻消融后的早期术后 MR 扫描中看到，后来会消融。